容易誤判、重者併發腎臟病

別輕忽嬰幼兒泌尿道感染

 

文/三軍總醫院小兒科部醫師 曾敏華

輯/張玉櫻

 

泌尿道感染是嬰幼兒常見的感染疾病之一,由於其表現較不具特異性,因此經常出現誤診的情形,往往在確診時已造成腎臟的傷害!因此該如何早期發現、早期治療,是非常重要的,千萬不可大意!

 

臨床實例:

 

小明是一個9個月大的男嬰,最近5天以來出現斷斷續續發燒及解稀便的情形,但並無咳嗽或流鼻水。媽媽帶著小明跑遍了附近診所,被告知為急性腸胃炎,吃了許多藥但症狀卻不見好轉,於是接受建議轉介至本院作進一步檢查。在門診經仔細檢查後發現:喉嚨不紅、沒有鼻涕、呼吸音乾淨、耳朵亦無發炎、腹部微脹並無特殊異常,但解開尿布發現有濃厚的腥臭味。

 

於是安排尿液常規檢查,發現尿液出現許多白血球,此外血液的發炎指數及白血球也呈現偏高情形,於是在懷疑泌尿道感染下,安排住院治療。2天後尿液培養長出大腸桿菌,腎臟超音波顯示輕微的左側水腎,此外,腎臟核子掃瞄顯示為左側腎盂腎炎。根據培養結果給予10天的抗生素治療,在症狀完全改善後出院。

 

後續安排的膀胱逆流攝影檢查顯示雙側膀胱輸尿管逆流(左側為三度,右側為二度),於是每日繼續服用低劑量抗生素以預防泌尿道感染。半年後接受腎臟核子掃瞄追蹤發現左側腎臟有一小部分結疤,一年後再接受一次膀胱逆流攝影檢查追蹤,右側膀胱輸尿管逆流已消失,且左側膀胱輸尿管逆流已減輕為「二度」,目前正在門診追蹤中。

  

嬰幼兒泌尿道感染的原因

 

泌尿道感染是嬰幼兒最常見的感染疾病之一,在嬰兒的發燒中約有5%為泌尿道感染,在小於5歲的幼兒中也有2%是因泌尿道感染所引起的發燒。

 

泌尿道感染顧名思義為泌尿道的細菌感染,我們習慣把它區分為:上泌尿道感染(指腎臟實質及腎盂感染)、下泌尿道感染。引起泌尿道感染的原因幾乎都是在會陰處或腸道的細菌經由尿道至膀胱往上感染所致,另外少部份為血行性感染。

 

常見容易引起泌尿道感染的因素:

 

女性

未接受包皮環切術者

本身有泌尿道結構異常者(如膀胱輸尿管逆流)

阻塞性腎病變

衛生習慣差者(如會陰、肛門局部不清潔,或大便後由後往前擦屁股者)

有便秘者

喜歡穿緊身的衣服者

喜歡盆浴者等

  

嬰幼兒泌尿道感染的症狀不具特異性,常被誤判

 

由於嬰幼兒泌尿道感染在臨床上的表現較不具特異性,基本上愈小的病童其表現愈不明顯,比較常見的症狀有:發燒、煩躁不安、餵食困難、生長遲滯、延長性或晚發性的黃疸、嘔吐、腹瀉等大一點的小孩可能會有下腹痛、頻尿、小便疼痛等,所以常被誤認為其他系統性的疾病,往往在發現時已造成腎臟的傷害,尤其是本身合併有先天性構造異常(最常見的是「膀胱輸尿管逆流」)的嬰幼兒。

 

台灣小孩的過敏性疾病,如過敏性鼻炎、氣喘的盛行率高(約有15%左右),而泌尿道感染的嬰幼兒常常除了發燒外,也會有鼻塞、流鼻水或咳嗽等症狀,因此許多這樣的病童被診斷為感冒。

 

如何察覺寶寶可能有泌尿道感染?

 

因此,若您家的孩子出現沒有症狀的發燒、以為是感冒但卻持續多天高燒不退、小便出現血絲或異味、小便疼痛或頻尿等,這些常見的泌尿道感染的線索,就要懷疑您家的孩子可能有泌尿道感染。

 

另外,若孩子過去曾有泌尿道感染,則當出現發燒時務必告知醫師,尤其本身又有膀胱輸尿管逆流病史者,這些孩子特別會有泌尿道感染

 

嬰幼兒泌尿道感染的診斷

 

嬰幼兒泌尿道感染的診斷,除了應注意上述臨床表現外,最重要的檢查為「尿液常規檢查」,主要是檢查尿液是否有發炎細胞(例如白血球)及細菌。另外也可藉由試紙檢驗是否有細菌或白血球的代謝產物,例如:亞硝酸鹽或白血球酯。

 

一般而言,大部份的泌尿道感染,其尿液常規檢查常出現許多白血球,而且可以在高倍顯微鏡檢下發現細菌,以及細菌的代謝產物(亞硝酸鹽)或發炎產物(白血球酯常呈陽性)。當出現這樣的報告時,我們會懷疑可能有泌尿道感染,接著就會以無菌方式採集尿液作細菌培養。目前大多採用局部消毒後貼尿袋方式或放導尿管方式採尿,然後儘快送至實驗室接種培養。一般而言,約48小時就會有初步結果,若尿液培養顯示有細菌生長,則此時就可以確定泌尿道感染的診斷。

  

確定診斷後要作那些檢查?

 

由於嬰幼兒泌尿道感染約有7成的比率為上泌尿道感染,也就是腎盂腎炎,也由於年齡愈小的嬰幼兒泌尿道感染,其合併先天性構造異常的機率也愈大,尤其是膀胱輸尿管逆流,目前大家認為它會引起反覆的泌尿道感染,據統計,約有三成的病童合併有膀胱輸尿管逆流。

 

目前國內大多數的小兒科醫師在處理嬰幼兒泌尿道感染時,仍以美國小兒科醫學會於1999年制定的處理建議為主,要作的檢查包括:腎臟超音波、腎臟核子掃瞄、膀胱逆流攝影檢查,其目的在於評估泌尿道感染的嚴重程度以及找出先天性膀胱輸尿管逆流。

 

治療方式

 

泌尿道感染是屬於細菌感染,所以病童需要接受抗生素治療。然而由於口服抗生素抗藥性問題、治療濃度問題、服藥順從性問題,及更重要的約7成為嚴重的感染(如腎臟實質的感染),所以大多數的醫師認為這類的病童需要接受靜脈抗生素治療。

◎一般使用抗生素治療

至於抗生治素的選擇,起初先使用經驗性抗生素,再依細菌培養報告選擇最有效的抗生素,來作後續的治療。不幸的是根據我們的研究發現,目前嬰幼兒泌尿道感染的細菌對常使用的抗生素約有4成(頭芽孢菌素類藥物)到8成(安比西林)的抗藥性,顯示國內細菌抗藥性問題的嚴重性。

 

一般而言,上泌尿道感染的治療為1014天,下泌尿道感染的治療為710天左右。當完成治療後,會給予低劑量(即原本治療劑量的1/4)的口服預防性抗生素繼續治療,以每日一次的方式,直到膀胱逆流攝影檢查確定無逆流異常為止。

◎輕微的「膀胱輸尿管逆流」,服用「預防性抗生素」

至於輕微的膀胱輸尿管逆流(通常指三度以下),目前認為它會隨著年紀增加而自行消失,因此只需服用預防性抗生素,直到逆流消失為止。

◎嚴重的「膀胱輸尿管逆流」,可使用手術治療或注射玻尿酸

但對於嚴重的膀胱輸尿管逆流,因其自行消失的機率很低,所以建議接受手術治療或經由膀胱鏡實施黏膜下玻尿酸注射。

 

預防泌尿道感染的復發

 

一般而言,無合併結構異常的泌尿道感染其復發機率很低,但若有合併結構異常(最常見為膀胱輸尿管逆流),則引起反覆泌尿道感染的機率就很高。

◎無合併泌尿道結構異常者:

對大多數無合併結構異常的泌尿道感染病童,在接受治療後,家長應注意及儘量避免容易引起泌尿道感染的因素,例如:

重視衛生習慣,注意會陰及肛門局部清潔或大便後不可由後往前擦屁股。

多吃蔬果及開水以防便秘。

不穿緊身衣物。

儘量少盆浴。

◎合併泌尿道結構異常(如膀胱輸尿管逆流)者:

須每日口服預防性抗生素,以預防續發性泌尿道感染,直到後續檢查顯示逆流消失或改善至一度為止。

 

結語

 

由於嬰幼兒泌尿道感染在臨床上的表現較不具特異性,發生的年齡愈小,其診斷愈難,而合併先天性構造異常的機率也愈大,若疏忽則可能引起反覆的泌尿道感染,進而導致腎實質傷害。因此,家長如發現嬰幼兒出現沒有症狀的發燒、以為是感冒但卻持續多天高燒不退、小便出現血絲或異味、小便疼痛或頻尿等情形,一定要懷疑是否有泌尿道感染,早期接受檢查以期儘快控制感染,及早期找出可能的先天泌尿道構造異常。

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